Gonfiore addominale, le cause: FODMAPs, sensibilità al glutine, celiachia, intestino irritabile, allergia al grano... Proviamo a fare chiarezza

Quando si parla di questi argomenti grande è la confusione sotto il cielo. E’ più che comprensibile il disorientamento che a volte si riscontra nei pazienti, dato che si legge e si sente tutto e il contrario di tutto. Proviamo, nel nostro piccolo, a mettere un po’ in ordine le cose, trovando affinità e divergenze e ricostruendo il processo di diagnosi differenziale. Oggi partiamo dalle due forme più diffuse: la sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) e l’intolleranza ai FODMAP. Su celiachia, allergie e intolleranze torneremo un’altra volta.

SENSIBILITA’ AL GLUTINE non CELIACA (NCGS)

Partiamo dalla più indefinita: la NCGS ovvero sensibilità al glutine non celiaca – per gli amici sensibilità al glutine-, è una reazione che si esprime con gonfiore, dolore addominale e alterazioni dell’alvo. Talvolta si può riscontrare la presenza di sintomi extraintestinali come mialgia e dolori articolari.

Diciamolo: la NCGS va molto di moda, e chi pensa male pone l’accento sulla spinta economica da parte dell’industria del gluten-free. Questi scettici sottolineano il fatto che non c’è un test diagnostico e non ci sono segni di infiammazione intestinale, ma d’altra parte va detto che spesso questi pazienti presentano una sintomatologia intestinale riproducibile. E, soprattutto,

Recenti studi e robusti dati sperimentali hanno indicato che non solo la NCGS esiste, ma coinvolge una proporzione significativa della popolazione, dall’1% al 6% della popolazione mondiale (Schuppan et al., Non-celiac wheat sensitivity: Differential diagnosis, triggers and implications, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Volume 29, Issue 3, 2015, Pg. 469-476, ISSN 1521-6918).

Si tratta di una reazione del sistema immunitario innato attivata dal consumo di grano, con sintomi intestinali ma anche extraintestinali in quanto il consumo di grano in questi pazienti provoca riattivazione di stati infiammatori preesistenti.

Ci sono alcuni grandi “NO” nella NCGS:

• a differenza che nella celiachia, non si riscontra un danno istologico, quindi la biopsia risulta negativa

• la permeabilità intestinale non risulta aumentata (a differenza che nella celiachia)

• non si tratta di autoimmunità (ancora a differenza della celiachia) ma di immunità innata

• non sono coinvolte le IgE, a differenza che nell’allergia al grano

Nella patogenesi della NCGS sembra essere implicato un gruppo di proteine quali gli inibitori delle amilasi e della tripsina (ATI) (a beneficio dei superstiziosi, gli ATI sono 17 diverse proteine; per gli altri appassionati di numeri, hanno un peso molecolare attorno ai 15 kD e rappresentano circa il 2-4% delle proteine del grano) le quali stimolerebbero i TLR (toll like receptor) presenti su monociti, macrofagi e dendriti della mucosa intestinale, attivando quindi l’immunità innata. Gli ATI sono altamente resistenti alle proteasi e migrano insieme al glutine. I cereali che non contengono glutine al contrario attivano poco o nulla i TLR4.

A proposito, per quelli che “ma adesso la gente ha tante balle, il grano si è sempre mangiato e nessuno faceva caso a queste cose”, giova notare che il contentuto in ATI (prodotti dalla pianta a scopo di protezione dai parassiti) del grano è notevolmente aumentato negli ultimi anni.

In ogni caso, va tenuto presente che nel grano sono contenuti anche carboidrati noti come FODMAP (fermentable oligi-, di-, monosaccharides and polyols) i quali contribuirebbero alla sintomatologia provocando ritenzione di liquidi e gas nell’intestino tenue (vedi paragrafo successivo).

Allo stato attuale non sono stati individuati marcatori diagnostici per la sensibilità al glutine, pertanto si tratta di una diagnosi di esclusione. E’ dunque fondamentale escludere altre patologie, in particolare la celiachia, l’allergia al grano e le malattie infiammatorie dell’intestino, e appunto l’intolleranza agli oligo (e mono-, e di-) saccaridi fermentabili. Escluse le altre patologie, il dietista dà una dieta senza glutine, e se si riscontra un miglioramento allora siamo di fronte a una NCGS.L’intolleranza ai FODMAP

Nel 2008 ricercatori australiani della Monash University si sono chiesti come mai così tante persone non-celiache sperimentassero fastidi associati al consumo di glutine, e hanno individuato come “colpevoli” un gruppo di carboidrati a corta catena che non siamo in grado di assorbire o quasi. Da allora l’ipotesi si è fatta strada nella letteratura scientifica e oggi si può dire che sia generalmente accettata. Il termine FODMAP (fermentable oligisaccharides, disaccharides, monosacharides and polyols) in italiano corrisponde a oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili.

Tutte cose che sono sempre esistite?

Ni. E’ vero che l’uomo consuma cereali e frutta da millenni, ma è da pochi anni che l’industria fa un utilizzo davvero massivo degli oligosaccaridi per scopi tecnologici. Ad esempio il comunissimo fruttosio, che oggi costa molto meno del glucosio e quindi viene impiegato in grandi quantità come additivo. E questo ha un peso, dato che

gli enzimi che metabolizzano il fruttosio e gli altri oligosaccaridi hanno una curva di saturazione, e oltre certi livelli non riescono a scinderli. Il risultato? L’assorbimento di questi oligosaccaridi nel tratto gastrointestinale è molto basso, intorno al 5%, appunto per la carenza di enzimi in grado di scindere i legami glicosidici.

Trasporto di fruttosio a livello dell’enterocita

I ricercatori della Monash University hanno anche individuato i due meccanismi con cui i FODMAP “fanno danni” nel tratto gastrointestinale delle persone sensibili:

Attività osmotica

Il malassorbimento di carboidrati a catena corta crea un gradiente osmotico verso il lume gastrointestinale. Le immagini di risonanza magnetica hanno mostrato che nei soggetti sani, il mannitolo o il fruttosio apportano un contenuto d’acqua nell’intestino tenue dieci volte più alto rispetto al glucosio o a una miscela al 50% di glucosio e fruttosio. Un aumento del contenuto d’acqua nell’intestino tenue può provocare una dilatazione luminale, dolori addominali, borborigmi ed eventualmente diarrea negli individui predisposti.

Fermentazione

Quando i FODMAP raggiungono il colon sono già stati fermentati dal microbiota con produzione di gas, es. idrogeno. Il risultato è che l’intestino si gonfia come un palloncino, e non è divertente. Vari studi hanno riportato un aumento della produzione di idrogeno in volontari sia sani sia con IBS dopo il consumo di FODMAP singoli o in combinazione. Inoltre, pazienti con IBS riportano un aumento di sindromi gastrointestinali seguendo una dieta ad alto contenuto di FODMAP. Le due cose messe insieme sono cause del famoso gonfiore addominale che tanti di noi sperimentano.

Qualche dettaglio in più sui FODMAP (per gli aspetti pratici passate pure al paragrafo successivo)

Gli oligosaccaridi comprendono i fruttani ed i galatto-oligosaccaridi che sono catene di varia lunghezza di unità di fruttosio e di galattosio con una parte terminale di glucosio. I fruttani comprendono l’inulina (DP 2-60), l’oligofruttosio (DP 2-8) e i frutto-oligosaccaridi (DP <10) e le fonti alimentari sono p.es. frumento, cipolla ed aglio. I galatto-oligosaccaridi comprendono il raffinosio e lo stachiosio e le tipiche fonti alimentari sono fagioli e legumi. Il lattosio è un disaccaride idrolizzato nel digiuno da un enzima chiamato lattasi. L’espressione della lattasi raggiunge il punto massimo subito dopo la nascita. Tuttavia, in quasi 70 % degli umani, inizia a calare dopo il primi mesi di vita ed in alcuni casi si riduce a tal punto che dosi superiori a 4 g di lattosio possono essere malassorbite e portano ad avere sintomi simili all’IBS (malattie infiammatorie dell’intestino) negli individui sensibili.

Il lattosio è contenuto in natura nel latte ed è spesso aggiunto a prodotti finiti per aumentare il sapore e la consistenza e ad agenti farmaceutici come addensante.Il monosaccaride fruttosio è assorbito attraverso la membrana intestinale da carrier specifici, due dei quali sono abbastanza conosciuti. Il primo trasportatore è il GLUT5, che è specifico per il fruttosio, ma è facilmente saturabile (ha un limite di assorbimento). Il secondo è un trasportatore degli esosi (che non si chiamano così per il loro costo, ma semplicemente perchè hanno sei atomi di carbonio) chiamato GLUT2, che trasporta sia glucosio che il fruttosio. Una quantità equa di fruttosio e glucosio (come in molti frutti) è ottimale per l’assorbimento del fruttosio, anche se il malassorbimento di fruttosio non è raro e si osserva nel 30 – 60 % delle persone. Il fruttosio è presente in natura nella frutta e nel miele e viene utilizzato sempre di più nell’industria alimentare per il suo basso costo (nettamente più economico dello zucchero) e per migliorare il sapore e la consistenza nei prodotti finiti. I polioli (es. sorbitolo, mannitolo, xilitolo) vengono assorbiti passivamente lungo l’intestino tenue ad una velocità variabile a seconda della loro grandezza molecolare, della grandezza dei pori intestinali, di malattie organiche e del tempo di transito nell’intestino tenue. Il malassorbimento dal una dose di sorbitolo di 10 g è stato riportato nel 70 % delle persone. Lattosio, fruttosio e polioli possono diventare potenziali FODMAP quando vengono malassorbiti.

Quindi che fare?

I ricercatori della Monash University hanno concepito un protocollo che prevede una prima fase di washout (anche se parziale), e poi una graduale reintroduzione. Le prove a favore sostengono l’impiego della dieta a basso contenuto di FODMAP nella pratica clinica. Tuttavia la ricerca giustifica il suo impiego solamente se accompagnato da una consulenza dietetica.

Al che direte: “grazie oste, per averci informato che il vino è buono, ora andiamo avanti”. In realtà non è il vostro oste di fiducia a dirlo, ma una cantina un po’ più grande, la British Dietetic Association, nelle sue “Evidence-based practice guidelines for the dietetic management of irritable bowel syndrome (IBS) in adults”, pubblicate sul J Hum Nutr Diet.

Nelle linee guida si legge che è fondamentale che i dietisti seguano i propri pazienti affinché la dieta a basso contenuto di FODMAP venga eseguita in modo ottimale, e il dietista deve essere in grado di misurare le reazioni e i sintomi. Inoltre, la limitazione rigorosa dei FODMAP è consigliata solo per un breve periodo di tempo che non deve superare le 8 settimane. Dopodiché è raccomandata la reintroduzione, secondo le tolleranze individuali e in relazione ai sintomi gastrointestinali, al fine di aumentare la varietà dell’alimentazione, assicurare il giusto apporto di calorie e nutrienti e limitare al minimo l’impatto sul microbiota gastrointestinale.

Come funziona in pratica

FASE 1: Il dietista fa un’anamnesi completa del paziente ed offre consulenza, assistenza e letteratura appropriata sull’approccio alla dieta a basso contenuto di FODMAP. Per 8 settimane si limitano al minimo gli apporti di FODMAP. N.B. Non significa eliminare completamente i vegetali, tutt’altro! Basta scegliere quelli giusti. FASE 2: reintroduzione: il dietista esamina i sintomi e il diario alimentare per identificare le cause, seguendo il paziente nella reintroduzione graduale dei FODMAP. Fondamentale è il diario alimentare, per osservare a quali alimenti si associa il discomfort. FASE 3: Il paziente continua a introdurre FODMAP e a lungo termine impara ad autogestire i sintomi.

Ok, è un mondo difficile, ma almeno funziona?

Sono stati fatti tre studi controllati randomizzati e i risultati sono concordi nel mostrare un chiaro beneficio associato all’impiego della dieta low-FODMAP. I pazienti che seguivano questa dieta hanno mostrato un notevole miglioramento riguardo a gonfiore e dolore addominale, flatulenza, diarrea e defecazione alterata, arrivando ad un 70 % di pazienti che affermava di aver tratto beneficio dalla dieta. Questi dati, insieme a tre studi prospettici non controllati e due ulteriori studi retrospettivi, hanno fatto entrare la limitazione dei FODMAP nella pratica clinica (ad esempio, negli ambulatori di dietetica degli ospedali modenesi vengono normalmente dati protocolli di questo tipo, quando opportuno naturalmente). Credits: Ringrazio la prof. Carubbi per le preziosissime lezioni