Iper-omocisteinemia vattene via

È la parola del giorno, una parola eufonica e facile da pronunciare, e il vostro compito sarà inserirla in una conversazione casuale il prossimo fine settimana. Fatemi sapere come va (voi delle prime file potete passare direttamente a "metilentetraidrofolatoreduttasi", di cui presto parleremo). Intanto vi racconto qualcosa io: l'altro giorno nel fare l'anamnesi di una paziente venuta per altri motivi (celiachia e intenzione di perdere massa grassa) è emerso che dagli esami del sangue aveva, indovinate un po', un'iperomocisteinemia. Si tratta di un problema piuttosto comune, e comune è anche il fatto che emerga en passant, durante l'anamnesi (che infatti deve sempre essere accuratissima, per questo e per mille altri motivi). Eppure l'iperomocisteinemia è un fattore di rischio da non sottovalutare, e la buona notizia è che come vedremo nella maggior parte dei casi è facilmente trattabile. È uno di quei casi in cui la pratica sanitaria dà grandi soddisfazioni: con poco sforzo si può ottenere un risultato di riduzione del rischio importante. “Facile e divertente”, come mi disse una volta un tizio a Salvatierra – Agurain, e malgrado mi stesse parlando in spagnolo me lo disse in italiano, come un'espressione idiomatica che io non conoscevo. Ma andiamo per gradi: l'omocisteina è un amminoacido derivato dalla metionina (un amminoacido solforato essenziale che introduciamo con la normale alimentazione), che svolge il ruolo di metabolita intermedio nella trasformazione nuovamente in metionina o in cisteina.

Non è un'opera di arte contemporanea esposta in Hangar Bicocca, è solo il semplice e intuitivo schema del metabolismo di metionina e omocisteina!

Concentrazioni plasmatiche elevate di omocisteina si associano a elevato rischio cardiovascolare: infarti, trombosi, ictus. Non lo dice un oscuro dietista emiliano, lo dice l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS o WHO por sus siglas en ingles). Inoltre recenti studi hanno evidenziato una correlazione con patologie neurodegenerative quali demenza e malattia di Alzheimer, nonchè con osteoporosi, sindrome metabolica, alterazioni oculari, aborti, parto pretermine e malformazioni del neonato (e questo è il motivo per cui viene dosata in gravidanza).A livello eziopatologico, l'omocisteina alta causa elevati livelli di citochine pro-infiammatorie, una risposta coagulativa alterata in senso pro-trombotico, elevati livelli di radicali liberi dell'ossigeno (ricorda niente? Questi tre punti sono praticamente l'eziopatogenesi della malattia Covid-19 severa, che non a caso colpisce particolarmente alcuni gruppi di popolazione risparmiandone altri), bassi livelli di ossido nitrico (un mediatore fondamentale per la vasodilatazione, e che ha un ruolo anche per la difesa dalle infezioni e la prevenzione dei tumori) e dulcis in fundo omocisteinilazione delle proteine, una modifica chimica irreversibile che rende le proteine disfunzionali. Direi che di buone ragioni per volerla abbassare ce ne sono...Non ultima quella di non dover pronunciare la parola omocisteinilazione!

Ma che abbiamo fatto di male per avere l'omocisteina alta? - vi chiederete. Qui dobbiamo distinguere tra l'iperomocisteinemia primitiva e secondaria.Nel caso (più raro) della primitiva, be', penso dobbiate rivolgere la domanda alla polizia del karma: in questo caso si tratta di un difetto enzimatico ereditario, dunque scritto nei vostri geni, come ad esempio la mutazione MTHFR (metilentetraidrofolato-reduttasi: se la nominate stasera al pub senza incartarvi avete tutta la mia stima) che ostacola il processo di trasformazione e causa un aumento di omocisteina: si tratta di una mutazione rara ma non troppo (frequenza allelica intorno allo 0,5 nella popolazione italiana) e chi ne è portatore farà bene a parlarne con il proprio medico (che tra le altre cose gli consiglierà di farsi seguire da un dietista) per contrastare il rischio aumentato di ictus e trombosi.

Nel caso (più comune) della secondaria, invece, potrebbe essere dovuta a:

• alimentazione (e qui se avessi una campanella a portata di mano la suonerei)

• stile di vita (idem)

• alcol e caffè (Dlin dlon! Signore e signori, siamo a tre cause direttamente modificabili!)

• malassorbimento intestinale

• patologie renali

• alcuni farmaci

• esposizione cronica all'inquinamento atmosferico, specialmente al particolato (e qui inizierebbe un altro discorso lungo, su cui comunque torneremo)

A livello alimentare la cosa è proprio facile (non so se anche divertente): per liberarsi dell'omocisteina servono quattro vitamine: in primis la B9 - per gli amici acido folico -, e in misura minore la B2, la B6 e la B12.Quindi l'omocisteina si riduce con:

• dieta varia e bilanciata, che copra i fabbisogni delle suddette quattro (con eventuale supplementazione mirata qualora non bastasse)

• vita attiva

• riduzione del consumo di caffè e di bevande alcoliche (“mai una gioia con voi dietisti eh!” - Ok, avevo garantito sul facile ma non sul divertente 😬...)

• astensione dal fumo

Ok, direte, passi per la poco divertente limitazione dell'alcol e del caffè e del fumo, ma queste 4 (dell'ave maria) vitamine come facciamo ad assumerle?

Partirei dal re del convito, l'acido folico (per il suo nome in forma ossidata, mentre nella sua forma ridotta prende il nome di acido tetraidrofolico o THF). E qui senza troppe nozioni vorrei lasciarvi un insight facile e divertente: sapete perché si chiama acido folico? Folico viene da “foglia”, perché ne sono ricche le verdure a foglia appunto. As simple as that. Ma anche carote, finocchi, sedano, pomodori, cereali integrali e legumi. Certo, ne è ricco anche il fegato e altre fonti animali, e hanno una maggiore biodisponibilità rispetto alle fonti vegetali, ma per un fabbisogno normale raccomando di affidarsi comunque a quelle vegetali. L'unica accortezza è di consumare le verdure crude e il più fresche possibile, dato che il nostro è una sostanza piuttosto deperibile, dal momento che si degrada con la cottura, l'esposizione alla luce, in presenza di alcuni conservanti, con il congelamento, e chi più ne ha più ne metta...Insomma, si degrada solo a guardarlo, ma se la vostra omocisteina è solo leggermente più alta del normale (iperomocisteinemia borderline, tra 10 e 12 µmol/L), dovreste cavarvela con una dieta molto ricca di verdura cruda. I folati impediranno che l'omocisteina si accumuli e vada a danneggiare le pareti dei vasi sanguigni.Il problema può essere quando, delle due l'una: o l'omocisteinemia è oltre i 12, o si ha un fabbisogno aumentato di folati – questo capita in certe fasi della vita come la gravidanza, la terza età, ma anche in popolazioni particolari come i fumatori (eh sì, di nuovo) e chi ha sindromi da malassorbimento (e la paziente di cui vi ho raccontato all'inizio era celiaca, quindi con un potenziale malassorbimento, e anche fumatrice). A proposito, la reazione chimica di riduzione che produce la forma metabolicamente attiva è operata solo in presenza di acido ascorbico, quindi chi ha carenza di vitamina C è a maggiore rischio di carenza di acido folico. E indovinate chi ha un fabbisogno aumentato di vitamina C? Sempre loro, i fumatori. Come disse il poeta (kind of), why always me? Un'altra particolarità del metabolismo dell'acido folico è l'effetto che io chiamo "piove sul bagnato": l’assorbimento (soprattutto nel tenue digiunale) avviene per mezzo di una proteina carrier la cui attività aumenta all’aumentare della concentrazione intraluminare dell’acido folico (ad alte concentrazioni entra in gioco anche un meccanismo di tipo passivo). Quindi la quantità assorbita cresce più che proporzionalmente rispetto a quella assunta, mentre assumendone poco se ne assimila pochissimo.Tutto questo per dire che, in alcuni casi (che vanno valutati singolarmente da un professionista) le quantità richieste sono difficilmente raggiungibili con i soli alimenti ed è indicata l'integrazione.

Di vitamina B6 sono invece ricchi carne bovina, tacchino, prosciutto crudo, tonno, salmone, frutta secca oleosa (soprattutto i pistacchi), cereali integrali, banana, ceci, patate. Anche lei si degrada nei processi di cottura, inscatolamento e refrigerazione.

Quanto alla vitamina B12, si trova esclusivamente in fonti animali: carne (particolarmente ricco il fegato), pesce, uova, latte.

Infine la B2: fegato, cuore, reni, ma anche latte e derivati (in estate in contenuto aumenta); uova (albume); lievito di birra; e tornano protagonisti i vegetali a foglia verde (spinaci, asparagi, broccoli, cavoli, radicchio verde).

Ah, c'è una cosa che ancora non vi ho detto: vi ho imbrogliato, vi ho detto che era la parola del giorno ma è in realtà un po' passé. Eh sì, perché anche la scienza ha le sue mode passeggere, e se pochi anni fa l'omocisteina era sulla cresta dell'onda, adesso c'è chi la guarda con sussiego con la stessa espressione che fate quando la radio passa un tormentone estivo del 2018. Come eravamo giovani e ingenui, non come oggi che consapevolmente cavalchiamo la nuova moda: signore e signori, ecco a voi il tiolattone!

Che ha di così nuovo ed eccitante il tiolattone? Se lo chiedete a me, nulla. Soltanto timide modeste variazioni. Si forma dopo l'omocisteinilazione delle proteine di cui vi ho parlato prima, quindi dove c'è il tiolattone c'è anche l'omocisteina. E non a caso vale per il tiolattone tutto quel che vi ho detto finora sull'omocisteina, circa i danni che provoca (carenza di ossido nitrico, aumento citochine, effetto pro-trombotico ecc.) e le relative conseguenze (infarti, ictus, trombosi...). E idem a livello di dietoterapia: dieta varia con abbondanti verdure crude, folati, vitamine B12 e B6, limitazione dell'alcol e del fumo.

Se c'è qualche differenza, è solo a livello dei potenziali bersagli farmacologici, ma questo non ci riguarda: lasciamo ai farmacologi il loro lavoro, lo scopo di questa nostra chiacchierata è evitare di trovarci a dover ricorrere ai farmaci (quando è possibile naturalmente) o comunque contribuire al loro effetto. Quindi lasciamo pure che le mode facciano il loro corso e cogliamo cum grano salis quel che ci serve per stare bene. E, soprattutto, inseriamo la parola "iperomocisteinemia" in una conversazione casuale e raccontiamo al dietista com'è andata, con un commento o un messaggio a dietista.lugli@gmail.com ! Vedrete, le serate invernali passeranno in un lampo!